Начальнику управления социальной политики
  администрации Губкинского городского округа
_________________________________________
    			Ф.И.О.
от _______________________________________
__________________________________________
дата рождения ___________________________
место рождения __________________________
паспорт: серия ______№ __________________,  
кем выдан  ______________________________
адрес регистрации по месту жительства       
  ______________________________________
телефон  _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма.
1. Сведения о составе семьи

1.Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе	

	
			
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи		
	Место рождения		Дата рождения		
	Кем выдан		
2.Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе	

	
			
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи		
	Место рождения		Дата рождения		
	Кем выдан		
3.Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе	

	
			
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи		
	Место рождения		Дата рождения		
	Кем выдан		

Дата _________________		      Подпись заявителя ________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
					            _____________/_____________________________________			 _____________/_____________________________________

2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N  п/п	
Ф.И.О. заявителя и 
членов семьи	Вид  жилого 
помещения    

	Собственник    
жилого 
помещения	
Вид и сроки 
пользования   

	Основание
пользования  

	Место  
нахождения  
(адрес)	Площадь   
помещения    
общая, жилая  
(кв. м)	
		<1>  		<2>	<3>			

    <1>  Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).
    <2> Указываются  вид пользования  (договор социального найма, ордер, аренда,   безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.
    <3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление, другие), а  также  реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _________________		            Подпись заявителя _____________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
        _____________/_____________________________________			       _____________/______________________________________

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с___________ по ___________)   моя семья имела следующий доход:
№№ 
п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход	
1	2	3	4	5	
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.			
		2.			
		3.			
		4.			
		5.			
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненные к ним лицам				
Социальные выплаты	
3.	Пенсии				
4.	Стипендии				
5.	Пособие по безработице				
6.	Ежемесячное пособие на ребенка				
7.	Иные социальные выплаты				
Другие выплаты	
8.	Алименты				
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
				
1	2	3	4	5	
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица				
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.				
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности				
13.	Проценты по вкладам				
14.	Другие доходы (указать какие)				
ИТОГО:	

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплачиваемые алименты в сумме ____________________руб. _____________коп., удерживаемые по ___________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
				в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________		  Подпись заявителя _____________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
					            _____________/______________________________________		 _____________/______________________________________
				                     
4. Сведения об имуществе семьи

1.	Жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения, помещения и сооружения

№ 
п/п	Наименование и местонахождение имущества	
Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	

2.	Автомобили, мотоциклы, мотороллеры, моторные лодки и иные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации

№ 
п/п	
Наименование	
Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	

3.	Земельные участки, земельные доли (паи)

№ 
п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности	

Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Документы, содержащие сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества, прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата ______________       Подпись заявителя ____________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
					            _____________/___________________________________________________		 _____________/__________________________________________________

Даем согласие на проведение проверки представленных сведений о доходах и имуществе. 

Дата _______________	       Подпись заявителя __________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
					            
_____________/______________________________________		 _____________/______________________________________